内窥镜在鼻腔疾病中的应用
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- 发布时间：
- 2016-01-11
摘要：
慢性鼻窦炎及鼻中隔偏曲都是鼻科常见病、多发病。目前慢性鼻窦炎、鼻息肉鼻内镜手术在我国迅速发展，广泛应用于临床，大大地提高了鼻窦炎、鼻息肉手术的疗效，其疗效受多鼻窦镜种因素的影响。为了探讨鼻中隔矫正术对慢性鼻窦炎鼻内镜手腹腔镜模拟训练器术疗效的影响，我科从2003年1月～2006年1月，对125例慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲患者进行鼻内镜手术时，选择75例同期进行鼻中隔矫正术，50例不予处理鼻中隔偏曲，并分别随访6个月～2年，将两组病例进行对比、分析，从中得出鼻中隔矫正术对慢性鼻窦炎鼻内镜手术疗效影响，并分析腹腔镜影响手术疗效的可能因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
125例慢性鼻窦炎患者中，男性71例，女性54例;年龄16～67岁，平均为33.1岁。术前常规行鼻内镜和鼻窦CT(冠状位和/或轴位)检查，所有病例均有鼻中隔偏曲。按1997年海口会议标准进行临床分型和分期①。两侧病变时以病重一侧计。Ⅰ型共45例，其中1期10例、2期19例、3期16例;Ⅱ型共67例，其中1期25例、2期23例3期19例;Ⅲ型共13例。按随机分配原则分为两组。处理组75例，术中同期行鼻中隔矫正术;对照组50例，术中不处理鼻中隔偏曲。两组一般情况比较，差异无统计学意义，有可比性。全部患者均有不同程度的鼻塞、流脓涕，部分患者伴有头痛及嗅觉减退等症状，保守治疗无效，术前检查无手术禁忌证，术前口服强的松15mg/d，共10d。
1.2 手术方法
采用鼻内镜手术器械及相关摄像监视系统。患者取仰卧位，以1%丁卡因40mL加2支肾上腺素浸润的棉片分3次表面麻醉总鼻道、中鼻道、下鼻道及嗅裂，再用2%利多卡因10mL加4滴肾上腺素行浸润麻醉，部分患者视情况给予全身麻醉。手术参照Messerklinger术式，切除钩突、筛泡，摘除息肉，开放前筛，扩大上颌窦自然开口，根据不同病情开放全筛窦、全蝶筛窦，扩大额窦或蝶窦自然开口，酌情行中、下鼻甲成形术。处理组同期行鼻中隔矫正术。可先行鼻中隔矫正术，再行鼻窦手术;也可先行鼻窦宽畅侧的鼻窦手术，然后行鼻中隔矫正，再做鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。对照组不处理鼻中隔偏曲。术毕筛窦术腔及鼻腔填塞凡士林纱条。
1.3 术后处理
24～48h后抽除填塞物，常规应用抗生素及激素治疗5～6d，每天做鼻腔冲洗(冲洗液为0.9%生理盐水500mL+庆大霉素8万U+地塞米松5mg)，鼻腔局部使用辅舒良喷鼻剂，局部换药，从术后第1周开始，每周行鼻内镜下术腔换药1次，持续1～2个月后改为每2周1次;至3～4个月后改为每月1次，延持至6个月以上直至术腔上皮化。换药方法主要为清除术腔痂皮，清理术腔囊泡、肉芽、小息肉及纤维性粘连等病变。
1.4 术后观察指标
随访6个月～2年，统计术后鼻腔通气情况、鼻腔粘连发生率、上颌窦口开放良好率及治愈率(根据慢性鼻窦炎鼻息肉内窥镜鼻窦手术疗效评定标准 ①评定)。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2 检验。
2 结果
2.1 鼻腔通气情况
观察患者的鼻腔通气情况，按照患者感觉进行评价;鼻腔完全缓解，没有症状者为痊愈;感觉有轻度闭塞，不影响日常生活和睡眠者为好转;对鼻塞症状明显，患者要求进行治疗者为无效。处理组痊愈90.7%(68/75)，好转9.3%(7/75);对照组痊愈64.0%(32/50)，好转26.0%(13/50)，无效10%(5/50)。两组差异有统计学意义(χ2= 5.425，P<0.05)。
2.2 术后鼻腔粘连情况
处理组75例中有1例(1.3%)出现粘连，是中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，经鼻内窥镜下换药分离后粘连消失。对照组50例中有8例(16.0%)出现不同程度的粘连，其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连3例，中鼻甲与鼻中隔粘连2例，筛窦腔粘连1例，下鼻甲与鼻中隔粘连1例，中鼻甲与下鼻甲粘连1例。表麻或局部下剪开粘j连带，然后放置涂有四环素眼膏的膨胀海绵分隔创面，1周后检查，因分隔后结构间距离很狭窄，不久再粘连。6例单纯行鼻中隔矫正术，2例接受鼻中隔矫正及再次鼻窦手术后粘连消失。
2.3 上颌窦口开放良好率
上颌窦口开放情况分为：窦口开放，窗口直径≥5mm;窦口狭窄，窗口<5mm;闭锁，局部瘢痕闭塞或水肿及息肉封闭窦口。
结果显示：处理组中治愈71例，好转4例，治愈率94.7%(71/75)，窦口开放率100%(75/75);对照组中治愈39例，好转6例，无效5例，治愈率78%(39/50)，窦口开放率为90%(45/50)。处理组治愈率及窦口的开放率均高于对照组，且两组比较有显著性差异(χ2=7.891，P<0.05)。
2.4 治愈及总有效率
治疗组75例，治愈66例，好转6例，无效3例，治愈率88%，总有效率96%;对照组50例，治愈32例，好转10例，无效8例，治愈率64%，总有效84%。两组疗效经χ2检验，结果差异有显著性(χ2= 3.991，P<0.05)。
3 讨论
鼻内镜鼻窦手术的目的是在清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道的基础上，尽量保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈疾病的目的。慢性鼻窦炎合并鼻中隔偏曲在临床中很常见。鼻内镜鼻窦手术同时行鼻中隔矫正术，可在减少鼻腔气道阻力的同时，解除机械性梗阻有利于鼻窦功能开放手术及术后换药，明显提高鼻内镜鼻窦手术的疗效。
鼻中隔偏曲容易并发鼻窦炎，鼻窦炎患者多存在鼻中隔偏曲，鼻中隔高位偏曲更易引起鼻窦炎。鼻中隔偏曲侧由于鼻腔狭窄，经过鼻腔的空气动力学发生改变，层流减少、紊流增加，外界空气对鼻黏膜的刺激增加，外来致病因素在鼻腔内积聚增加，容易继发或激发炎症。鼻腔狭窄，黏膜接触和窦口复合体局部微环境空气动力学改变，影响窦口的引流及纤毛的功能，从而引起细菌的滋生。而且偏曲侧多存在鼻窦发育不良，窦口鼻道复合体解剖发育异常。如中甲反常弯曲等影响鼻窦的通气引流功能，均容易诱发鼻窦炎。鼻中隔偏曲对侧由于鼻腔过于宽敞，吸入的空气不能得到很好的加温加湿，干燥寒冷的空气直接刺激鼻黏膜引起鼻黏膜的炎性反应。中、下鼻甲代偿性肥大，常伴泡性中甲、钩突肥大或气化、大筛泡、Haller气房，不仅影响纤毛的功能，也影响中鼻道的通气及鼻窦的引流，从而诱发鼻窦炎。
对于伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻窦炎患者在行鼻内镜鼻窦手术时，由于鼻腔狭窄，术腔暴露有限，可致术中病变清除不彻底。如上颌窦自然开口周围阻塞处理不到位，特别是钩突尾端的处理，因其参与上颌窦自然开口和鼻囱门的构成，当切除不彻底，遗留的尾端不稳定易堵塞窦口。术中由于手术器械和吸引器反复进出易致鼻腔黏膜受损，术后黏膜及黏膜下组织肿胀，使邻近组织紧贴，鼻中隔偏曲更容易引起与下鼻甲或中鼻甲贴连一起，损伤的创面纤维蛋白渗出，如清理、分离不及时，血供形成，转变为结缔组织，最终形成鼻腔粘连。鼻内镜鼻窦手术后仍有鼻中隔偏曲存在患者，鼻腔仍然狭窄，术后需数月不等的随访换药也致鼻腔黏膜损伤，常会导致广泛的鼻腔粘连。鼻内镜术后鼻腔粘连主要有4处：①中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。②中鼻甲与鼻中隔粘连。③筛窦腔粘连闭塞。④下鼻甲与鼻中隔粘连②。也有临床报道③，中鼻甲、下鼻甲与中隔粘连最多见。根据粘连范围和部位不同，可引起不同程度的鼻塞，甚至鼻窦炎迁延不愈。多数粘连范围不大，门诊即可施行分解术，如果鼻中隔偏曲未得到矫正，极易发生再粘连。因此，对这种患者在施行分解手术时，应同时施行鼻中隔偏曲矫正术，才能有效解除粘连，恢复鼻腔通气功能。鼻腔粘连是鼻窦内镜手术后的主要并发症，术腔粘连造成各窦口再封闭是术后复发的主要原因。
鼻变应反应与鼻窦炎的发病密切联系。有研究表明，慢性鼻窦炎合并变态反应的发生率为15%～80%④。Emanuel等⑤指出，变应性鼻炎特别是常年性变应性鼻炎可能对慢性鼻窦炎鼻息肉的进程起促进作用。同时变应性鼻炎是慢性鼻窦炎鼻息肉术后复发的重要原因之一，变应性因素的存在使窦口鼻道复合体等部位及鼻窦黏膜处于高反应状态，黏膜持续性肿胀，渗出物增加，窦口窄缩、填塞，造成窦腔内缺氧环境，pH降低，有利于病毒感染和细菌增殖，使疾病迁延不愈⑥。鼻中隔偏曲会导致生理性鼻呼吸周期的破坏，不可避免地出现结构性鼻炎，诱发异常感觉反射，加重变应性鼻炎的病变程度⑦。鼻中隔矫正术恢复鼻腔的正常结构，改善鼻腔的通气，减少抗原在鼻腔的滞留，减少对鼻腔黏膜的刺激，对控制变应性鼻炎的发作有重要的临床意义⑧。同时破坏了筛前神经副交感纤维，使之形成疤痕，阻断了神经反射，达到治疗变应性鼻炎的目的。在行鼻内镜鼻窦手术时同期行鼻中隔矫正术，对改善鼻腔通气引流，控制变应性鼻炎的发作，控制鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术后复发具有重要意义⑨⑩。
在当前内镜广泛应用的年代，矫正鼻中隔偏曲的主要目的在于：①解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞症状;②保证手术中良好地暴露中鼻道及相应的鼻窦;③保证鼻窦术后良好的护理，利于术腔的良性恢复;④恢复窦口鼻道复合体解剖位置，防止鼻窦炎术后复发;⑤去除鼻部疾病的病因或诱因。鼻内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术，在鼻内镜直视下操作，可看清鼻中隔畸形的部位，术野清晰，定位准确，操作精细，损伤小，保持鼻中隔的完整性，可减少患者2次手术的痛苦，节约了时间及费用。同时能充分改善鼻内窥镜手术的术野，病变清除彻底，减少鼻腔粘连，改善鼻腔通气，积极控制变态反应，预防复发，提高临床治愈率。
综上所述，虽然影响鼻内镜鼻窦手术疗效的因素较多，但鼻中隔偏曲在鼻窦炎的发病中起着重要作用，从鼻窦炎诱因、治疗及预后来看，对伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻窦炎内镜鼻窦手术患者，均应同期行鼻中隔矫正术。本文资料表明，处理组在行鼻内镜鼻窦手术时同时行鼻中隔矫正术，可一次性去除解剖畸形，解除诱因，利于术中操作、术后换药及鼻腔通气引流，预防术后鼻腔粘连，利于良性转归。经统计学处理，疗效优于术中不处理鼻中隔组(P<0.05)，对提高其术后治愈率有重要临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
125例慢性鼻窦炎患者中，男性71例，女性54例;年龄16～67岁，平均为33.1岁。术前常规行鼻内镜和鼻窦CT(冠状位和/或轴位)检查，所有病例均有鼻中隔偏曲。按1997年海口会议标准进行临床分型和分期①。两侧病变时以病重一侧计。Ⅰ型共45例，其中1期10例、2期19例、3期16例;Ⅱ型共67例，其中1期25例、2期23例3期19例;Ⅲ型共13例。按随机分配原则分为两组。处理组75例，术中同期行鼻中隔矫正术;对照组50例，术中不处理鼻中隔偏曲。两组一般情况比较，差异无统计学意义，有可比性。全部患者均有不同程度的鼻塞、流脓涕，部分患者伴有头痛及嗅觉减退等症状，保守治疗无效，术前检查无手术禁忌证，术前口服强的松15mg/d，共10d。
1.2 手术方法
采用鼻内镜手术器械及相关摄像监视系统。患者取仰卧位，以1%丁卡因40mL加2支肾上腺素浸润的棉片分3次表面麻醉总鼻道、中鼻道、下鼻道及嗅裂，再用2%利多卡因10mL加4滴肾上腺素行浸润麻醉，部分患者视情况给予全身麻醉。手术参照Messerklinger术式，切除钩突、筛泡，摘除息肉，开放前筛，扩大上颌窦自然开口，根据不同病情开放全筛窦、全蝶筛窦，扩大额窦或蝶窦自然开口，酌情行中、下鼻甲成形术。处理组同期行鼻中隔矫正术。可先行鼻中隔矫正术，再行鼻窦手术;也可先行鼻窦宽畅侧的鼻窦手术，然后行鼻中隔矫正，再做鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。对照组不处理鼻中隔偏曲。术毕筛窦术腔及鼻腔填塞凡士林纱条。
1.3 术后处理
24～48h后抽除填塞物，常规应用抗生素及激素治疗5～6d，每天做鼻腔冲洗(冲洗液为0.9%生理盐水500mL+庆大霉素8万U+地塞米松5mg)，鼻腔局部使用辅舒良喷鼻剂，局部换药，从术后第1周开始，每周行鼻内镜下术腔换药1次，持续1～2个月后改为每2周1次;至3～4个月后改为每月1次，延持至6个月以上直至术腔上皮化。换药方法主要为清除术腔痂皮，清理术腔囊泡、肉芽、小息肉及纤维性粘连等病变。
1.4 术后观察指标
随访6个月～2年，统计术后鼻腔通气情况、鼻腔粘连发生率、上颌窦口开放良好率及治愈率(根据慢性鼻窦炎鼻息肉内窥镜鼻窦手术疗效评定标准 ①评定)。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2 检验。
2 结果
2.1 鼻腔通气情况
观察患者的鼻腔通气情况，按照患者感觉进行评价;鼻腔完全缓解，没有症状者为痊愈;感觉有轻度闭塞，不影响日常生活和睡眠者为好转;对鼻塞症状明显，患者要求进行治疗者为无效。处理组痊愈90.7%(68/75)，好转9.3%(7/75);对照组痊愈64.0%(32/50)，好转26.0%(13/50)，无效10%(5/50)。两组差异有统计学意义(χ2= 5.425，P<0.05)。
2.2 术后鼻腔粘连情况
处理组75例中有1例(1.3%)出现粘连，是中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，经鼻内窥镜下换药分离后粘连消失。对照组50例中有8例(16.0%)出现不同程度的粘连，其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连3例，中鼻甲与鼻中隔粘连2例，筛窦腔粘连1例，下鼻甲与鼻中隔粘连1例，中鼻甲与下鼻甲粘连1例。表麻或局部下剪开粘j连带，然后放置涂有四环素眼膏的膨胀海绵分隔创面，1周后检查，因分隔后结构间距离很狭窄，不久再粘连。6例单纯行鼻中隔矫正术，2例接受鼻中隔矫正及再次鼻窦手术后粘连消失。
2.3 上颌窦口开放良好率
上颌窦口开放情况分为：窦口开放，窗口直径≥5mm;窦口狭窄，窗口<5mm;闭锁，局部瘢痕闭塞或水肿及息肉封闭窦口。
结果显示：处理组中治愈71例，好转4例，治愈率94.7%(71/75)，窦口开放率100%(75/75);对照组中治愈39例，好转6例，无效5例，治愈率78%(39/50)，窦口开放率为90%(45/50)。处理组治愈率及窦口的开放率均高于对照组，且两组比较有显著性差异(χ2=7.891，P<0.05)。
2.4 治愈及总有效率
治疗组75例，治愈66例，好转6例，无效3例，治愈率88%，总有效率96%;对照组50例，治愈32例，好转10例，无效8例，治愈率64%，总有效84%。两组疗效经χ2检验，结果差异有显著性(χ2= 3.991，P<0.05)。
3 讨论
鼻内镜鼻窦手术的目的是在清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道的基础上，尽量保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈疾病的目的。慢性鼻窦炎合并鼻中隔偏曲在临床中很常见。鼻内镜鼻窦手术同时行鼻中隔矫正术，可在减少鼻腔气道阻力的同时，解除机械性梗阻有利于鼻窦功能开放手术及术后换药，明显提高鼻内镜鼻窦手术的疗效。
鼻中隔偏曲容易并发鼻窦炎，鼻窦炎患者多存在鼻中隔偏曲，鼻中隔高位偏曲更易引起鼻窦炎。鼻中隔偏曲侧由于鼻腔狭窄，经过鼻腔的空气动力学发生改变，层流减少、紊流增加，外界空气对鼻黏膜的刺激增加，外来致病因素在鼻腔内积聚增加，容易继发或激发炎症。鼻腔狭窄，黏膜接触和窦口复合体局部微环境空气动力学改变，影响窦口的引流及纤毛的功能，从而引起细菌的滋生。而且偏曲侧多存在鼻窦发育不良，窦口鼻道复合体解剖发育异常。如中甲反常弯曲等影响鼻窦的通气引流功能，均容易诱发鼻窦炎。鼻中隔偏曲对侧由于鼻腔过于宽敞，吸入的空气不能得到很好的加温加湿，干燥寒冷的空气直接刺激鼻黏膜引起鼻黏膜的炎性反应。中、下鼻甲代偿性肥大，常伴泡性中甲、钩突肥大或气化、大筛泡、Haller气房，不仅影响纤毛的功能，也影响中鼻道的通气及鼻窦的引流，从而诱发鼻窦炎。
对于伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻窦炎患者在行鼻内镜鼻窦手术时，由于鼻腔狭窄，术腔暴露有限，可致术中病变清除不彻底。如上颌窦自然开口周围阻塞处理不到位，特别是钩突尾端的处理，因其参与上颌窦自然开口和鼻囱门的构成，当切除不彻底，遗留的尾端不稳定易堵塞窦口。术中由于手术器械和吸引器反复进出易致鼻腔黏膜受损，术后黏膜及黏膜下组织肿胀，使邻近组织紧贴，鼻中隔偏曲更容易引起与下鼻甲或中鼻甲贴连一起，损伤的创面纤维蛋白渗出，如清理、分离不及时，血供形成，转变为结缔组织，最终形成鼻腔粘连。鼻内镜鼻窦手术后仍有鼻中隔偏曲存在患者，鼻腔仍然狭窄，术后需数月不等的随访换药也致鼻腔黏膜损伤，常会导致广泛的鼻腔粘连。鼻内镜术后鼻腔粘连主要有4处：①中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。②中鼻甲与鼻中隔粘连。③筛窦腔粘连闭塞。④下鼻甲与鼻中隔粘连②。也有临床报道③，中鼻甲、下鼻甲与中隔粘连最多见。根据粘连范围和部位不同，可引起不同程度的鼻塞，甚至鼻窦炎迁延不愈。多数粘连范围不大，门诊即可施行分解术，如果鼻中隔偏曲未得到矫正，极易发生再粘连。因此，对这种患者在施行分解手术时，应同时施行鼻中隔偏曲矫正术，才能有效解除粘连，恢复鼻腔通气功能。鼻腔粘连是鼻窦内镜手术后的主要并发症，术腔粘连造成各窦口再封闭是术后复发的主要原因。
鼻变应反应与鼻窦炎的发病密切联系。有研究表明，慢性鼻窦炎合并变态反应的发生率为15%～80%④。Emanuel等⑤指出，变应性鼻炎特别是常年性变应性鼻炎可能对慢性鼻窦炎鼻息肉的进程起促进作用。同时变应性鼻炎是慢性鼻窦炎鼻息肉术后复发的重要原因之一，变应性因素的存在使窦口鼻道复合体等部位及鼻窦黏膜处于高反应状态，黏膜持续性肿胀，渗出物增加，窦口窄缩、填塞，造成窦腔内缺氧环境，pH降低，有利于病毒感染和细菌增殖，使疾病迁延不愈⑥。鼻中隔偏曲会导致生理性鼻呼吸周期的破坏，不可避免地出现结构性鼻炎，诱发异常感觉反射，加重变应性鼻炎的病变程度⑦。鼻中隔矫正术恢复鼻腔的正常结构，改善鼻腔的通气，减少抗原在鼻腔的滞留，减少对鼻腔黏膜的刺激，对控制变应性鼻炎的发作有重要的临床意义⑧。同时破坏了筛前神经副交感纤维，使之形成疤痕，阻断了神经反射，达到治疗变应性鼻炎的目的。在行鼻内镜鼻窦手术时同期行鼻中隔矫正术，对改善鼻腔通气引流，控制变应性鼻炎的发作，控制鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术后复发具有重要意义⑨⑩。
在当前内镜广泛应用的年代，矫正鼻中隔偏曲的主要目的在于：①解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞症状;②保证手术中良好地暴露中鼻道及相应的鼻窦;③保证鼻窦术后良好的护理，利于术腔的良性恢复;④恢复窦口鼻道复合体解剖位置，防止鼻窦炎术后复发;⑤去除鼻部疾病的病因或诱因。鼻内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术，在鼻内镜直视下操作，可看清鼻中隔畸形的部位，术野清晰，定位准确，操作精细，损伤小，保持鼻中隔的完整性，可减少患者2次手术的痛苦，节约了时间及费用。同时能充分改善鼻内窥镜手术的术野，病变清除彻底，减少鼻腔粘连，改善鼻腔通气，积极控制变态反应，预防复发，提高临床治愈率。
综上所述，虽然影响鼻内镜鼻窦手术疗效的因素较多，但鼻中隔偏曲在鼻窦炎的发病中起着重要作用，从鼻窦炎诱因、治疗及预后来看，对伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻窦炎内镜鼻窦手术患者，均应同期行鼻中隔矫正术。本文资料表明，处理组在行鼻内镜鼻窦手术时同时行鼻中隔矫正术，可一次性去除解剖畸形，解除诱因，利于术中操作、术后换药及鼻腔通气引流，预防术后鼻腔粘连，利于良性转归。经统计学处理，疗效优于术中不处理鼻中隔组(P<0.05)，对提高其术后治愈率有重要临床意义。