支撑喉镜手术的临床研究进展
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- 发布时间：
- 2015-11-18
摘要：
支撑喉镜手术是在手术显微镜下,应用先进的喉显微技术,根据声 音产生的黏膜波理论,在力求治愈疾病的同时最大限度地保护发声功 能的一种喉支撑喉镜内手术,是发声外科学的重要组成部分。20 世纪80 年 代初期至今，随着支撑喉镜手术在国内的开展，喉部手术视野得到很 大的改观，支撑喉镜下，可依托摄像放大系统，清晰的看到阴道拉钩手术部位， 同时冷光源的照射也避免了手术部位的无关损伤。支撑喉镜手术现 在已成为各种喉部良性肿瘤以及声带白斑、早期声带癌等的常用手术 方法。
1、全麻显微支撑喉镜手术
在长期的支撑喉镜临床使用中，我们认为手术双极电凝钳需要全麻，可克服 表面麻醉和喉麻下声带活动的影响，但这会增加手术的风险，尤其是 对小孩；支撑喉镜选用的为较大号喉镜，对会厌颈部短粗者最好选用 小号喉镜以免伤及会厌；手术过程中最好在声带相对松弛情况下进 行，以免张力过大影响愈合；切不可使用蛮力，尤其颈部较短且肥胖 的患者[4]。
喉部良性肿物的手术治疗,以前表麻间接喉镜下摘除,虽耗时短、 要求设备少,但常因患者配合不好,效果不理想。手术显微镜、支撑喉 镜与全麻结合应用,带来以下优点:①对声带息肉、声带小结切除更微 创化,术后嗓音恢复更为理想[5]；②声带囊肿可在黏膜下切除完成,而 不损伤正常声带黏膜；③对于传统手术不能切除的Reink 水肿、喉黏 膜局限性增生病变能够显微切除；④对于以前需喉裂开切除的喉癌前 病变可早期干预,安全切除；⑤部分外伤性或喉癌术后喉狭窄可行微 创治疗,避免了喉裂开径路；⑥巨大喉息肉可一次切除；⑦双侧喉部 良性病变可同时切除,随访未发现喉粘连；⑧同时伴杓区、会厌、舌 根、喉咽病变能一次处理[6.8]。
2、支撑喉镜和电子喉镜在治疗几种主要喉部疾病的情况对 比
20世纪80年代中后期支撑喉镜下喉显微外科手术在国内普遍开 展，由于其操作精细，一直沿用至今，但也存在需住院、费用高、全 麻清醒后患者不舒适、易发生各种并发症等不足之处。90 年代末期 纤维喉镜发展为具有电子成像技术的电子喉镜，手术技巧和熟练程度 在实践中不断改进和提高，使这一微创手术方法在喉部手术中得以推 广[9]。
2.1 声带息肉
声带息肉一般情况下多由用声过度、咽炎、化学刺激、变态反应 等引起，是声带固有层浅层的良性增生性病变。临床主要表现：不同 程度的声嘶，早期较轻可无异常，日常交谈时未见声音改变，但在唱 歌及发高声时出现发声受限、声嘶，大声说话不稳定。
不同类型声带息肉的治疗方法均以手术为主，方法各有不同，目 前主要是在电子喉镜或支撑喉镜下手术，两种方法各具特点[10.12]。 对于小的带蒂声带息肉，如果患者无特别要求，可在电子喉镜下 手术，这样除了达到与支撑喉镜疗效相仿的效果下，还可以节约费用， 避免全麻住院，减少并发症发生；体胖、颈椎病变、年老体弱或合并 有严重心脑肺等疾病不适宜于全麻的患者也应选择电子喉镜下手术。 但对于较大的广基声带息肉、声带息肉样变位于前连合处、声门下多 发性大息肉患者，应尽可能通过显微支撑喉镜手术，以减少对声带的 损伤，提高手术效果。总之，两种方法在治疗声带息肉中具有一定的 互补性，各有利弊，在严格掌握各自的适应证，病例选择适当，可以 在彻底切除病变的前提下，改善发音质量[13]。
2.2 声带小结
声带小结，是一种特殊类型的慢性喉炎，由炎性病变形成。最主 要的临床症状为声嘶，通过喉镜检查可以进行临床诊断。
对于较大的声带小结，如果单纯休息、用药或者嗓音训练效果不 明显，可考虑手术切除。手术方法有多种，可视小结大小、部位等具 体情况而定。较小的小结可在表面麻醉下通过纤维喉镜或电子喉镜下 进行切除，但随着支撑喉镜手术发展，绝大多数声带小结患者采用全 麻后在支撑喉镜下显微镜辅助的激光切除手术，以及显微器械微瓣技 术手术，这在极大程度上减轻了患者的痛苦[14-15]。
2.3 声带囊肿
声带囊肿，全名声带粘膜下囊肿，病变位于声带任克氏层内，声 带表面无囊肿开口。主要的临床症状为声音嘶哑，典型的声带囊肿诊 断较为简单，电子喉镜下声带表面或边缘可见黄白色隆起，透过声带 的粘膜可见其内黄白色的囊液，而对于较深在的声带囊肿及巨大声带 囊肿，电子喉镜下诊断有一定的难度，巨大的声带囊肿有时易误诊为 声带水肿及息肉样变。
声带囊肿多采用支撑喉镜以及电子喉镜下手术，电子喉镜下声带 囊肿开放术具有微创、不需全麻、操作准确等优点，已经在临床广泛 开展，通过长期的随访观察，电子喉镜下声带囊肿手术和支撑喉镜下 喉显微手术疗效相仿[16]。
3 支撑喉镜手术并发症及原因分析
显微支撑喉镜技术的临床应用，已愈来愈被人们所重视。但是， 显微支撑喉镜手术操作过程中引起的并发症也较多，其中支撑喉镜在 放置时引起的并发症最多。现总结如下：
（1）颞颌关节损伤支撑喉镜术后颞颌关节疼痛原因可能为关节 被动过伸，损伤了周围的韧带、肌肉，术后多能自然恢复，症状明显 者可行理疗、针灸。
(2)角膜损伤系眼睑闭合不全，角膜长时间暴露导致角膜炎，抑或 摩擦角膜导致损伤。预防：术前可用红霉素眼膏涂角膜，或者用敷贴 黏和上下眼睑[17]。
(3)门齿损伤原因为放置支撑喉镜时手法粗暴或以门齿为支点，镜 体挤压上切牙导致。
预防：麻醉插管或放置喉镜时用力适当、轻巧， 垫牙垫，勿以牙齿为支点，必要时用牙托。牙齿松动或门齿过长者， 将喉镜置于侧牙或无松动牙齿上，从而减少门齿损伤。
(4)黏膜损伤黏膜破损、撕裂，局部淤血、血肿、水肿，颈部皮下 气肿等。原因是：①支撑喉镜粗；②放置支撑喉镜或麻醉插管不细致； ③麻醉浅、肌松不够。防治：黏膜淤血、擦伤用抗生素、雾化吸入 可恢复正常。撕裂改为稍细支撑喉镜可得到预防。术中喉镜保持在 正中位，经悬雍垂挑起会厌暴露声门。术中用肌松药、轻柔操作可 避免并发症[18]。
（5）喉痉挛可能麻醉苏醒时，分泌物刺激喉导致。预防：术前 半小时肌注0.5 mg阿托品。
（6）舌麻木或麻痹术后舌麻木、伸舌偏斜原因：头过于后仰导 致神经过度牵拉、喉镜对舌根压力太大，以致于舌局部供血障碍、神 经末梢功能障碍。舌下神经支配除舌腭肌以外的全部舌内肌的运动， 舌神经支配味觉和舌前2/3 的感觉，二者分布于舌下肌肉浅层，有可 能同时受压[19.20]。
由以上体会得出，为防止损伤需注意：术前半小时常规注射0.5 mg 阿托品，检查有无门齿突出、小颌畸形、颈短；麻醉最佳,肌松最 好时手术，放置支撑喉镜时用力适当、动作轻巧；声门暴露不满意， 由助手轻压环状软骨，从而减少过度挤压舌根；门齿突出者由侧面进 镜；缩短手术时间，以避免舌肌血供受影响。
4 结语
传统的间接喉镜及直接喉镜下手术由于光线照明差、手术掌握不 易、疗效欠佳等因素在国内开展已渐趋减少。80 年代开始的支撑喉 镜下喉显微外科手术因其操作精细，疗效显著而逐渐成为主流手术方 式。支撑喉镜手术视野大、明亮度高、术野清晰，可通过内窥镜连接 电视显示系统，操作简单，手术时间短，创伤小，病变切除彻底，恢 复快，大大的减轻了患者的痛苦。当然，支撑喉镜手术也有其不足， 如需住院、费用高、全麻清醒后患者不舒适、易发生各种并发症等， 因此，可以与电子喉镜结合运用，达到很好的互补效果。
1、全麻显微支撑喉镜手术
在长期的支撑喉镜临床使用中，我们认为手术双极电凝钳需要全麻，可克服 表面麻醉和喉麻下声带活动的影响，但这会增加手术的风险，尤其是 对小孩；支撑喉镜选用的为较大号喉镜，对会厌颈部短粗者最好选用 小号喉镜以免伤及会厌；手术过程中最好在声带相对松弛情况下进 行，以免张力过大影响愈合；切不可使用蛮力，尤其颈部较短且肥胖 的患者[4]。
喉部良性肿物的手术治疗,以前表麻间接喉镜下摘除,虽耗时短、 要求设备少,但常因患者配合不好,效果不理想。手术显微镜、支撑喉 镜与全麻结合应用,带来以下优点:①对声带息肉、声带小结切除更微 创化,术后嗓音恢复更为理想[5]；②声带囊肿可在黏膜下切除完成,而 不损伤正常声带黏膜；③对于传统手术不能切除的Reink 水肿、喉黏 膜局限性增生病变能够显微切除；④对于以前需喉裂开切除的喉癌前 病变可早期干预,安全切除；⑤部分外伤性或喉癌术后喉狭窄可行微 创治疗,避免了喉裂开径路；⑥巨大喉息肉可一次切除；⑦双侧喉部 良性病变可同时切除,随访未发现喉粘连；⑧同时伴杓区、会厌、舌 根、喉咽病变能一次处理[6.8]。
2、支撑喉镜和电子喉镜在治疗几种主要喉部疾病的情况对 比
20世纪80年代中后期支撑喉镜下喉显微外科手术在国内普遍开 展，由于其操作精细，一直沿用至今，但也存在需住院、费用高、全 麻清醒后患者不舒适、易发生各种并发症等不足之处。90 年代末期 纤维喉镜发展为具有电子成像技术的电子喉镜，手术技巧和熟练程度 在实践中不断改进和提高，使这一微创手术方法在喉部手术中得以推 广[9]。
2.1 声带息肉
声带息肉一般情况下多由用声过度、咽炎、化学刺激、变态反应 等引起，是声带固有层浅层的良性增生性病变。临床主要表现：不同 程度的声嘶，早期较轻可无异常，日常交谈时未见声音改变，但在唱 歌及发高声时出现发声受限、声嘶，大声说话不稳定。
不同类型声带息肉的治疗方法均以手术为主，方法各有不同，目 前主要是在电子喉镜或支撑喉镜下手术，两种方法各具特点[10.12]。 对于小的带蒂声带息肉，如果患者无特别要求，可在电子喉镜下 手术，这样除了达到与支撑喉镜疗效相仿的效果下，还可以节约费用， 避免全麻住院，减少并发症发生；体胖、颈椎病变、年老体弱或合并 有严重心脑肺等疾病不适宜于全麻的患者也应选择电子喉镜下手术。 但对于较大的广基声带息肉、声带息肉样变位于前连合处、声门下多 发性大息肉患者，应尽可能通过显微支撑喉镜手术，以减少对声带的 损伤，提高手术效果。总之，两种方法在治疗声带息肉中具有一定的 互补性，各有利弊，在严格掌握各自的适应证，病例选择适当，可以 在彻底切除病变的前提下，改善发音质量[13]。
2.2 声带小结
声带小结，是一种特殊类型的慢性喉炎，由炎性病变形成。最主 要的临床症状为声嘶，通过喉镜检查可以进行临床诊断。
对于较大的声带小结，如果单纯休息、用药或者嗓音训练效果不 明显，可考虑手术切除。手术方法有多种，可视小结大小、部位等具 体情况而定。较小的小结可在表面麻醉下通过纤维喉镜或电子喉镜下 进行切除，但随着支撑喉镜手术发展，绝大多数声带小结患者采用全 麻后在支撑喉镜下显微镜辅助的激光切除手术，以及显微器械微瓣技 术手术，这在极大程度上减轻了患者的痛苦[14-15]。
2.3 声带囊肿
声带囊肿，全名声带粘膜下囊肿，病变位于声带任克氏层内，声 带表面无囊肿开口。主要的临床症状为声音嘶哑，典型的声带囊肿诊 断较为简单，电子喉镜下声带表面或边缘可见黄白色隆起，透过声带 的粘膜可见其内黄白色的囊液，而对于较深在的声带囊肿及巨大声带 囊肿，电子喉镜下诊断有一定的难度，巨大的声带囊肿有时易误诊为 声带水肿及息肉样变。
声带囊肿多采用支撑喉镜以及电子喉镜下手术，电子喉镜下声带 囊肿开放术具有微创、不需全麻、操作准确等优点，已经在临床广泛 开展，通过长期的随访观察，电子喉镜下声带囊肿手术和支撑喉镜下 喉显微手术疗效相仿[16]。
3 支撑喉镜手术并发症及原因分析
显微支撑喉镜技术的临床应用，已愈来愈被人们所重视。但是， 显微支撑喉镜手术操作过程中引起的并发症也较多，其中支撑喉镜在 放置时引起的并发症最多。现总结如下：
（1）颞颌关节损伤支撑喉镜术后颞颌关节疼痛原因可能为关节 被动过伸，损伤了周围的韧带、肌肉，术后多能自然恢复，症状明显 者可行理疗、针灸。
(2)角膜损伤系眼睑闭合不全，角膜长时间暴露导致角膜炎，抑或 摩擦角膜导致损伤。预防：术前可用红霉素眼膏涂角膜，或者用敷贴 黏和上下眼睑[17]。
(3)门齿损伤原因为放置支撑喉镜时手法粗暴或以门齿为支点，镜 体挤压上切牙导致。
预防：麻醉插管或放置喉镜时用力适当、轻巧， 垫牙垫，勿以牙齿为支点，必要时用牙托。牙齿松动或门齿过长者， 将喉镜置于侧牙或无松动牙齿上，从而减少门齿损伤。
(4)黏膜损伤黏膜破损、撕裂，局部淤血、血肿、水肿，颈部皮下 气肿等。原因是：①支撑喉镜粗；②放置支撑喉镜或麻醉插管不细致； ③麻醉浅、肌松不够。防治：黏膜淤血、擦伤用抗生素、雾化吸入 可恢复正常。撕裂改为稍细支撑喉镜可得到预防。术中喉镜保持在 正中位，经悬雍垂挑起会厌暴露声门。术中用肌松药、轻柔操作可 避免并发症[18]。
（5）喉痉挛可能麻醉苏醒时，分泌物刺激喉导致。预防：术前 半小时肌注0.5 mg阿托品。
（6）舌麻木或麻痹术后舌麻木、伸舌偏斜原因：头过于后仰导 致神经过度牵拉、喉镜对舌根压力太大，以致于舌局部供血障碍、神 经末梢功能障碍。舌下神经支配除舌腭肌以外的全部舌内肌的运动， 舌神经支配味觉和舌前2/3 的感觉，二者分布于舌下肌肉浅层，有可 能同时受压[19.20]。
由以上体会得出，为防止损伤需注意：术前半小时常规注射0.5 mg 阿托品，检查有无门齿突出、小颌畸形、颈短；麻醉最佳,肌松最 好时手术，放置支撑喉镜时用力适当、动作轻巧；声门暴露不满意， 由助手轻压环状软骨，从而减少过度挤压舌根；门齿突出者由侧面进 镜；缩短手术时间，以避免舌肌血供受影响。
4 结语
传统的间接喉镜及直接喉镜下手术由于光线照明差、手术掌握不 易、疗效欠佳等因素在国内开展已渐趋减少。80 年代开始的支撑喉 镜下喉显微外科手术因其操作精细，疗效显著而逐渐成为主流手术方 式。支撑喉镜手术视野大、明亮度高、术野清晰，可通过内窥镜连接 电视显示系统，操作简单，手术时间短，创伤小，病变切除彻底，恢 复快，大大的减轻了患者的痛苦。当然，支撑喉镜手术也有其不足， 如需住院、费用高、全麻清醒后患者不舒适、易发生各种并发症等， 因此，可以与电子喉镜结合运用，达到很好的互补效果。